PlaatsingDatum van plaatsing MM slash DD slash JJJJ Dagen Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag KindKind(Vereist) Voornaam Tussenvoegsel Achternaam Geboortedatum(Vereist) MM slash DD slash JJJJ Geboorteland(Vereist)Nationaliteit(Vereist)Ouder(s)/verzorger(s)Ouder/verzorger 1(Vereist) Voornaam Tussenvoegsel Achternaam Geboortedatum MM slash DD slash JJJJ Adres(Vereist) Straat + huisnummer Adresregel 2 Stad Staat / provincie / regio Postcode LandAfghanistanAland-eilandenAlbaniëAlgerijeAmerikaans SamoaAmerikaanse MaagdeneilandenAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua en BarbudaArabische Republiek SyriëArgentiniëArmeniëArubaAustraliëAzerbeidzjanBahama'sBahreinBangladeshBarbadosBelgiëBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBonaire, Sint Eustatius en SabaBosnië en HerzegovinaBotswanaBouvet eilandBraziliëBrits-Indisch oceaan gebiedBritse MaagdeneilandenBrunei DarussalamBulgarijeBurkina FasoBurundiCambodjaCanadaCentraal-Afrikaanse RepubliekChiliChinaCocoseilandenColombiaComorenCongoCongo, Democratische RepubliekCook eilandenCosta RicaCubaCuraçaoCyprusDenemarkenDjiboutiDominicaDominicaanse RepubliekDuitslandEcuadorEgypteEl SalvadorEquatoriaal-GuineaEritreaEstlandEswatiniEthiopiëFaeröerFalkland eilandenFijiFilipijnenFinlandFrankrijkFrans GuyanaFrans-PolynesiëFranse zuidelijke gebiedenGabonGambiaGeorgiëGhanaGibraltarGrenadaGriekenlandGroenlandGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineeGuinee-BissauGuyanaHaïtiHeard Eiland en McDonald EilandenHondurasHong KongHongarijeIJslandIerlandIndiaIndonesiëIrakIranIsraëlItaliëIvoorkustJamaicaJapanJerseyJordaniëKaaimaneilandenKaapverdiëKameroenKazachstanKeniaKersteilandKirgiziëKiribatiKleine eilanden van de Verenigde StatenKoeweitKorea, Democratische VolksrepubliekKorea, Republiek vanKroatiëLao Democratische VolksrepubliekLesothoLetlandLibanonLiberiaLibiëLiechtensteinLitouwenLuxemburgMacauMadagaskarMalawiMaldivenMaleisiëMaliMaltaManMarokkoMarshalleilandenMartiniqueMauritaniëMauritiusMayotteMexicoMicronesiaMoldaviëMonacoMongoliëMontenegroMontserratMozambiqueMyanmarNamibiëNauruNederlandNepalNicaraguaNieuw-CaledoniëNieuw-ZeelandNigerNigeriaNiueNoord-MacedoniëNoordelijke MarianenNoorwegenNorfolk eilandOegandaOekraïneOezbekistanOmanOostenrijkPakistanPalauPalestina, StaatPanamaPapoea-Nieuw-GuineaParaguayPeruPitcairnPolenPortugalPuerto RicoQatarRoemeniëRussische FederatieRwandaRéunionSaint BarthélemySaint Kitts en NevisSaint LuciaSaint Pierre en MiquelonSaint Vincent en de GrenadinesSalomonseilandenSamoaSan MarinoSao Tomé en PrincipeSaoedi-ArabiëSenegalServiëSeychellenSierra LeoneSingaporeSint MaartenSint MaartenSint-Helena, Hemelvaart en Tristan da CunhaSloveniëSlowakijeSoedanSomaliëSpanjeSpitsbergen en Jan MayenSri LankaSurinameTadzjikistanTaiwanTanzania, de Verenigde Republiek vanThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad en TobagoTsjaadTsjechiëTunesiëTurkijeTurkmenistanTurks- en CaicoseilandenTuvaluUruguayVanuatuVaticaanstadVenezuelaVerenigd KoninkrijkVerenigde Arabische EmiratenVerenigde StatenVietnamWallis en FutunaWestelijke SaharaWit-RuslandYemenZambiaZimbabweZuid SoedanZuid-AfrikaZuid-Georgië en de Zuidelijke Sandwich eilandenZwedenZwitserland Land Telefoon thuisMobiel(Vereist)Telefoon werkE-mailadres(Vereist) Ouder/verzorger 2(Vereist) Voornaam Tussenvoegsel Achternaam Geboortedatum MM slash DD slash JJJJ Adres (Alleen invullen indien afwijkt van ouder 1) Straat + huisnummer Adresregel 2 Stad Staat / provincie / regio Postcode LandAfghanistanAland-eilandenAlbaniëAlgerijeAmerikaans SamoaAmerikaanse MaagdeneilandenAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua en BarbudaArabische Republiek SyriëArgentiniëArmeniëArubaAustraliëAzerbeidzjanBahama'sBahreinBangladeshBarbadosBelgiëBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBonaire, Sint Eustatius en SabaBosnië en HerzegovinaBotswanaBouvet eilandBraziliëBrits-Indisch oceaan gebiedBritse MaagdeneilandenBrunei DarussalamBulgarijeBurkina FasoBurundiCambodjaCanadaCentraal-Afrikaanse RepubliekChiliChinaCocoseilandenColombiaComorenCongoCongo, Democratische RepubliekCook eilandenCosta RicaCubaCuraçaoCyprusDenemarkenDjiboutiDominicaDominicaanse RepubliekDuitslandEcuadorEgypteEl SalvadorEquatoriaal-GuineaEritreaEstlandEswatiniEthiopiëFaeröerFalkland eilandenFijiFilipijnenFinlandFrankrijkFrans GuyanaFrans-PolynesiëFranse zuidelijke gebiedenGabonGambiaGeorgiëGhanaGibraltarGrenadaGriekenlandGroenlandGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineeGuinee-BissauGuyanaHaïtiHeard Eiland en McDonald EilandenHondurasHong KongHongarijeIJslandIerlandIndiaIndonesiëIrakIranIsraëlItaliëIvoorkustJamaicaJapanJerseyJordaniëKaaimaneilandenKaapverdiëKameroenKazachstanKeniaKersteilandKirgiziëKiribatiKleine eilanden van de Verenigde StatenKoeweitKorea, Democratische VolksrepubliekKorea, Republiek vanKroatiëLao Democratische VolksrepubliekLesothoLetlandLibanonLiberiaLibiëLiechtensteinLitouwenLuxemburgMacauMadagaskarMalawiMaldivenMaleisiëMaliMaltaManMarokkoMarshalleilandenMartiniqueMauritaniëMauritiusMayotteMexicoMicronesiaMoldaviëMonacoMongoliëMontenegroMontserratMozambiqueMyanmarNamibiëNauruNederlandNepalNicaraguaNieuw-CaledoniëNieuw-ZeelandNigerNigeriaNiueNoord-MacedoniëNoordelijke MarianenNoorwegenNorfolk eilandOegandaOekraïneOezbekistanOmanOostenrijkPakistanPalauPalestina, StaatPanamaPapoea-Nieuw-GuineaParaguayPeruPitcairnPolenPortugalPuerto RicoQatarRoemeniëRussische FederatieRwandaRéunionSaint BarthélemySaint Kitts en NevisSaint LuciaSaint Pierre en MiquelonSaint Vincent en de GrenadinesSalomonseilandenSamoaSan MarinoSao Tomé en PrincipeSaoedi-ArabiëSenegalServiëSeychellenSierra LeoneSingaporeSint MaartenSint MaartenSint-Helena, Hemelvaart en Tristan da CunhaSloveniëSlowakijeSoedanSomaliëSpanjeSpitsbergen en Jan MayenSri LankaSurinameTadzjikistanTaiwanTanzania, de Verenigde Republiek vanThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad en TobagoTsjaadTsjechiëTunesiëTurkijeTurkmenistanTurks- en CaicoseilandenTuvaluUruguayVanuatuVaticaanstadVenezuelaVerenigd KoninkrijkVerenigde Arabische EmiratenVerenigde StatenVietnamWallis en FutunaWestelijke SaharaWit-RuslandYemenZambiaZimbabweZuid SoedanZuid-AfrikaZuid-Georgië en de Zuidelijke Sandwich eilandenZwedenZwitserland Land Telefoon(Vereist)Mobiel(Vereist)TelefoonE-mailadres(Vereist) GezinssamenstellingHet gezin bestaat uit(Vereist) 2 personen 3 personen 4 personen 5 personen Meer dan 5 personen Broer(s)/zus(sen)Datum MM slash DD slash JJJJ Broer(s)/zus(sen)Datum MM slash DD slash JJJJ Broer(s)/zus(sen)Datum MM slash DD slash JJJJ Broer(s)/zus(sen)Datum MM slash DD slash JJJJ Broer(s)/zus(sen)Datum MM slash DD slash JJJJ NoodnummersNoodnummer 1 (iemand die binnen 30 min aanwezig kan zijn)(Vereist)Telefoon(Vereist)Noodnummer 2 ((iemand die binnen 30 min aanwezig kan zijn)TelefoonOphalenWie haalt het kind op?(Vereist)Geen titelIn geval van scheidingHoe is de gezinssituatie?Hoe is het contact met de andere ouder/verzorger?Is er een omgangsregeling?Wat vindt u belangrijk in de opvoeding van uw kind?Bijzonderheden rondom gezinBijv. sterfgeval in familie, beroep ouder/verzorger, etc. Indien van belang voor pm's om hiervan op de hoogte te zijn.Ontwikkelingsgegevens (taal)Welke taal (talen) wordt er thuis gesproken?(Vereist) Nederlands Engels Anders Wanneer uw kind al praat, wanneer is hij/zij begonnen met praten?Zijn er voor alsnog bijzonderheden m.b.t. de taalontwikkeling?Sociaal/emotioneelHoe is het contact met andere kinderen?Hoe is het contact met volwassenen?Hoe is uw kind in nieuwe situaties?Hoe is uw kind in de thuissituatie?Hoe reageert uw kind als iets niet lukt?Is uw kind ergens extreem bang voor?SpelWaar speelt uw kind graag mee?Speelt uw kind graag buiten? (indien van toepassing)Gaat uw kind zelf op onderzoek uit of moet u uw kind daarin stimuleren?Knutselt uw kind graag? (indien van toepassing)MotoriekWordt uw kind behandeld door een fysiotherapeut?(Vereist) Ja Nee Geen titelVoedingKrijgt uw kind speciale (dieet) voeding?(Vereist) Ja Nee Geen titelZijn er allergieën bekend?(Vereist) Ja Nee Geen titelWat voor voeding krijgt uw kind?Hoeveel per voeding?Heeft uw kind een vast voedingsschema?(Vereist) Ja Nee Zo ja, wat is het schema?Mag uw kind zoetigheid (Bijv. jam/stroop/traktatie)(Vereist) Ja Nee Anders Waaruit drinkt uw kind?(Vereist) Fles 360 graden beker Beker Anders Zijn er bijzonderheden m.b.t. eten/drinken?SlapenHeeft uw kind een vast slaapritme?(Vereist) Ja Nee Zo ja, welke?Waarmee slaapt uw kind?(Vereist) Met een knuffel én speen Met een knuffel Met een speen Met geen van beiden Hoe lang mag uw kind slapen?Tot hoe laat mag uw kind 's middags uiterlijk slapen?Eventuele bijzonderheden m.b.t. het slapen?Medische gegevens / medische bijzonderhedenHuisarts(Vereist) Voornaam Achternaam Telefoon(Vereist)Specialist (indien van toepassing) Voornaam Achternaam TelefoonZiektekostenverzekeraar + nummer(Vereist)Bijzonderheden tijdens zwangerschap/bevallig/kort na de geboorte.Is er sprake van ziekten/bijzonderheden?(Vereist) Ja Nee Zo ja, welke?Is uw kind onder medische behandeling?(Vereist) Ja Nee Zo ja, bij wie en waarom?Heeft uw kind regelmatig terugkerende klachten en/of ziekten(Vereist) Ja Nee Zo ja, welke?Is er sprake van medicijngebruik?(Vereist) Ja Nee Zo ja, welke?Is op basis van bovenstaande gegevens een formulier toedienen geneesmiddelen getekend?(Vereist) Ja Nee Algemene informatieMaakt uw kind gebruik van nog een andere vorm van opvang? Ander kinderdagverblijf Gastouder Peuterspeelzaal Anders Zijn er verdere gegevens waarvan de opvang, in het belang van uw kind, op de hoogte moet zijn?InentingenVolgt uw kind het landelijk vaccinatieprogramma?(Vereist) Ja Nee Gedeeltelijk Indien gedeeltelijk, welke onderdelen worden er niet gevolgd?U bent bekend met het verhoogde risico en de eigen verantwoordelijkheid bij het niet inenten van uw kind?(Vereist) Ja Nee OpmerkingRuimte voor extra opmerkingenU bent bekend met:Onze huisregels(Vereist)In- en uitrit terrein, schoenhoesjes, labelsysteem, etc. Ja Nee Het pedagogisch beleid(Vereist)Pedagogisch handelen Ja Nee Het protocol ziektebeleid(Vereist)Paracetamolgebruik, koorts, wering a.d.h.v. beleid GGD Ja Nee De klachtenprocedure(Vereist)Weg van de klacht (pm -> management -> interne klachtencommissie -> externe klachtencommissie) Ja Nee Onze communicatiekanalen(Vereist)Ouderportaal, mail, oudercommissie Ja Nee Het vervoer en bewaren borstvoeding(Vereist) Ja Nee Klachtenprocedure(Vereist) privacybeleid.Ondertekend door(Vereist) Voornaam Tussenvoegsel Achternaam Geen titelHandtekening(Vereist)
